Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες. H συμπλήρωση της ηλεκτρονικής σας διεύθυνσης είναι απαραίτητη, για να είμαστε σε θέση να σας στείλουμε τις ζητούμενες πληροφορίες.

Οι πληροφορίες που θα τεθούν στη διάθεσή μας για την παροχή της υπηρεσίας της Online Διάγνωσης θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για το συγκεκριμένο σκοπό και δεν πρόκειται να διαρρεύσουν σε τρίτους.

Όνομα (*)
Επώνυμο (*)
E-mail (*)
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Πόλη:
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Διεύθυνση:
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Τηλέφωνο: (*)
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Φύλο:
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Ηλικία:
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
 
Τι θέλατε να πετύχετε στην κλινική μας;
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
H τριχόπτωση σας έχει δημιουργήσει αλλαγή/ πρόβλημα στην ψυχολογία σας;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Σας έχει προκαλέσει η τριχόπτωση κάποιες δερματικές επιπτώσεις;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Πιστεύετε ότι το ψυχολογικό βάρος που σας δημιουργεί η τριχόπτωση θα απαλυνθεί εφόσον ξεκινήσει η κατάλληλη αγωγή- θεραπεία;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Ο πατέρας σας είχε έντονη τριχόπτωση σε ηλικία 35 ετών;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Ζείτε μια ζωή με ένταση, κούραση και έντονο στρες ;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Ο τόπος διαμονής σας;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Η διατροφικές σας συνήθειες χαρακτηρίζονται:

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Έχετε κάποια χρόνια ασθένεια;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Παίρνετε κάποια φαρμακευτική αγωγή;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
 
 
ΑΠΟΣΤΕΙΛΑΤΕ ΤΙΣ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΕΣ ΣΑΣ:

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Παρατηρήσεις:

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.