Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες. H συμπλήρωση της ηλεκτρονικής σας διεύθυνσης είναι απαραίτητη, για να είμαστε σε θέση να σας στείλουμε τις ζητούμενες πληροφορίες.

Οι πληροφορίες που θα τεθούν στη διάθεσή μας για την παροχή της υπηρεσίας της Online Διάγνωσης θα χρησιμοποιηθούν αποκλειστικά για το συγκεκριμένο σκοπό και δεν πρόκειται να διαρρεύσουν σε τρίτους.

Όνομα (*)
Επώνυμο (*)
E-mail (*)
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Πόλη:
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Διεύθυνση:
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Χώρα:
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Τηλέφωνο: (*)
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Φύλο:
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Ηλικία:
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Ενδιαφέρομαι για
Invalid Input
   
   

Διαλέξτε το δική σας κατάσταση:

 

Στάδια τριχόπτωσης για Άνδρες;

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input
         

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input
   

Στάδια τριχόπτωσης για Γυναίκες;

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input
 

Invalid Input

Invalid Input

Invalid Input
   
Υπάρχει ιστορικό τριχόπτωσης στην οικογένειά σας;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Σε ποια ηλικία αρχίσατε να διαπιστώνετε τριχόπτωση;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.

Έχετε κάνει ποτέ μεταμόσχευση μαλλιών μαλλιών;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Έχετε χρησιμοποιήσει κάποια προϊόντα για την καταπολέμηση της τριχόπτωσης;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Αν ναι, με τι μέθοδο έγινε η επέμβαση;

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Ποια:

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.

ΑΠΟΣΤΕΙΛΑΤΕ ΤΙΣ ΦΩΤΟΓΡΑΦΙΕΣ ΣΑΣ:

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.
Παρατηρήσεις:

Παρακαλώ συμπληρώστε τις παρακάτω πληροφορίες.